Τυμπανοπλαστική
Το κείμενο δεν είναι ιατρική εργασία και δεν απευθύνεται σε υγειονομικούς. Είναι η αποτύπωση της καθημερινής μου συναναστροφής με τους ασθενείς και συνοδούς τους
Τυμπανοπλαστική είναι η χειρουργική επέμβαση που πραγματοποιείται για την αποκατάσταση μιας διάτρητης τυμπανικής μεμβράνης. Ο σκοπός της επέμβασης είναι η πρόληψη των μικροβιακών φλεγμονών του αυτιού καθώς και η αποκατάσταση ή και βελτίωση της ακουστικής ικανότητας. Μπορεί να γίνει στην απλή της μορφή ή και σε συνδυασμό με αποκατάσταση των οσταρίων (οσταριοπλαστική).
Αίτια διάτρησης τυμπανικού υμένα και ενδείξεις για τυμπανοπλαστική
Χρόνια μέση ωτίτιδα: χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενα η παρατεταμένα επεισόδια οξείας μέσης ωτίτιδας που διαρκούν περισσότερο από 12 εβδομάδες. Αυτό μπορεί να προκαλέσει βλάβη στη τυμπανική μεμβράνη με αποτέλεσμα μη επουλωτική διάτρηση. Είναι η πιο κοινή παιδική φλεγμονώδης ασθένεια και συνήθως εμφανίζεται μετά από λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού. Τα συμπτώματα είναι :
- ωτόρροια όπου το υγρό ρέει στον έξω ακουστικό πόρο μέσω της διάτρητης τυμπανικής μεμβράνης και
- απώλεια ακοής. Η απώλεια της ακοής είναι συνήθως μία ήπια απώλεια αγωγιμότητας από 10 έως 20 db.
Χρόνια μέση ωτίτιδα με χολοστεάτωμα. Το χολοστεάτωμα είναι συνήθως επίκτητη νόσος που εμφανίζεται στο μέσο αυτί. Αποτελείται από ένα σάκο με πλακώδες επιθήλιο συνήθως στην οροφή του μέσου ωτός ο οποίος μπορεί να εκτείνεται και πέρα από την τυμπανική μεμβράνη προκαλώντας διάβρωση των οστών (οστεΐτιδα) και καταστροφή της οστέινης αλυσίδας. Έχει την τάση της επέκτασης στο μέσο αυτί και πολλές φορές το αναγνωρίζουμε με πολύ προσεκτική ωτοσκόπηση . Τα συμπτώματα του χολοστεατώματος είναι παρόμοια με τα συμπτώματα της μέσης ωτίτιδας και περιλαμβάνουν
- δύσοσμη ωτόρροια,
- απώλεια ακοής και
- διάτρηση της μεμβράνης.
Ιατρογενής διάτρηση του τυμπανικού υμένα. Συνήθως αυτές οι διατρήσεις προκαλούνται από επαναλαμβανόμενες παρακεντήσεις του τυμπανικού υμένα ή από τοποθέτηση σωληνίσκων αερισμού.
Τραυματικές διατρήσεις του τυμπανικού υμένα. Σε αυτές τις περιπτώσεις ,τις περισσότερες φορές, υπάρχει πλήρης αποκατάσταση. Όταν όμως η διάτρηση προκαλείται από μεγάλη διαφορά πίεσης (βουτιά, απότομη κάθοδος αεροπλάνου, κτύπημα στο αυτί κλπ) υπάρχει περίπτωση μη επούλωσης.
Είδη διάτρησης της τυμπανικής μεμβράνης
- Κεντρική διάτρηση: έχει καλύτερη πρόγνωση ως προς την αυτόματη επούλωση και εμφανίζειυψηλότερο ποσοστό μετεγχειρητικής αποκατάστασης.
- Περιφερική διάτρηση. Όταν βρίσκεται στην περιφέρεια της τυμπανικής μεμβράνης και λείπει ένα κομμάτι του δακτυλίου. Η πρόγνωση είναι χαμηλή στην αυτόματη αποκατάσταση σε σχέση με την κεντρική διάτρηση. Η μετεγχειρητική αποκατάσταση έχει ελαφρώς μικρότερα ποσοστά επιτυχίας.
- Ξηρή χωρίς ωτόρροια (καλή πρόγνωση)
- Υγρή με ωτόρροια και δυσμενέστερη πρόγνωση.
Αντενδείξεις για τυμπανοπλαστική
- Μεγάλη ηλικία του ασθενούς
- Μη λειτουργική ευσταχιανή σάλπιγγα
- Αντενδείξεις για γενική αναισθησία
- Μη ελεγχόμενο χολοστεάτωμα (μεγάλη εξάπλωση με μεγάλο κίνδυνο επιπλοκών από το κεντρικό νευρικό σύστημα)
- Επιπλοκές από τη μέση χρόνια πυώδη ωτίτιδα. (Ενδοκρανιακό απόστημα, μηνιγγίτιδα, φλεβική θρόμβωση, κακοήθεια).
Εξοπλισμός για τυμπανοπλαστική
Είναι μία επέμβαση, άκρως εξειδικευμένη, και όπως όλες οι επεμβάσεις που έχουν να κάνουν με το αυτί (ωτοχειρουργικές επεμβάσεις) πρέπει να γίνονται σε εξειδικευμένα και πιστοποιημένα χειρουργικά κέντρα. Σημαντικός παράγοντας επιτυχίας αυτών των χειρουργείων, εκτός από την εμπειρία του χειρουργού, είναι το εξειδικευμένο βοηθητικό προσωπικό (εργαλειοδοσία, βοηθός χειρουργού) καθώς και η εξειδικευμένη αναισθησιολογική ομάδα.
- Το χειρουργικό μικροσκόπιο υψηλής ευκρίνειας είναι το σημαντικότερο τεχνολογικό στοιχείο για τον ωτοχειρουργό.
- Το πλήρες σετ ωτοχειρουργικής με δυνατότητα επέκτασης της χειρουργικής πράξης σε περίπτωση που χρειαστεί να αφαιρεθεί χολοστεάτωμα , οστό ή παρέμβαση σε ευαίσθητα σημεία του λιθοειδούς οστού
- η κάμερα υψηλής ανάλυσης
- πηγή φωτισμού και οθόνη
- άκαμπτο ενδοσκόπιο 0 , 30 και 45 μοιρών.
- Νευροδιεγέρτη για παρακολούθηση του προσωπικού νεύρου.
Προετοιμασία του ασθενούς
- Πλήρες ακουολογικό ιστορικό
- Ακοομέτρηση με τυμπανόγραμμα και προκλητά ακουστικά δυναμικά
- Αξονική τομογραφία λιθοειδών οστών
- Πλήρες αναισθησιολογικό ιστορικό
- Διακοπή αντιπηκτικής αγωγής
- Προεγχειρητικός έλεγχος
- Προεγχειρητική ενημέρωση του ασθενούς για τυχόν επιπλοκές και συναίνεση του.
Τεχνική
Στις περισσότερες περιπτώσεις χρησιμοποιείται τομή προωτιαία όπου μέσω του ακουστικού πόρου προσεγγίζουμε τον τυμπανικό υμένα . Είναι η συνηθέστερη προσέγγιση μου για τυμπανοπλαστική γιατί μου δίνει τη δυνατότητα καλύτερης προσέγγισης της βλάβης. Υπάρχει και η ενδοκαναλική προσέγγιση όπως και η οπισθοωτιαία όπου η τομή γίνεται στο πίσω μέρος του αυτιού . Ο τρόπος προσέγγισης θα αποφασιστεί κατά τη διάρκεια του χειρουργείου από το μέγεθος της διάτρησης ,το μέγεθος του ακουστικού πόρου καθώς και το είδος της διάτρησης (περιφερική- κεντρική). Η ενδοσκοπική προσέγγιση του τυμπανικού υμένα τα τελευταία χρόνια είναι όλο και πιο συνηθισμένη και πιο δημοφιλής λόγω της ευκολίας προσέγγισης καθώς και της ελάχιστης μετεγχειρητικής ταλαιπωρίας του ασθενούς. Η ενδοσκοπική τυμπανοπλαστική θα πρέπει να μετατραπεί σε ανοικτή όταν διαπιστωθεί και άλλη παθολογία πλην της διάτρησης .
Το μόσχευμα που συνήθως χρησιμοποιώ είναι αυτόλογο δηλαδή ανήκει στον ασθενή και συνήθως είναι περιχόνδριο που παίρνω από πλαϊνό σημείο του αυτιού με την ίδια προωτιαία τομή. Άλλες φορές χρησιμοποιώ την κροταφική περιτονία και σε σπάνιες περιπτώσεις τμήματα από το χόνδρο του πτερυγίου.
Επιπλοκές
Είναι μία επέμβαση η οποία έχει ελάχιστες επιπλοκές. Στις άμεσες ενέργειες δηλαδή πρώτη δεύτερη τρίτη μέρα εκτός από
- Ήπια αιμορραγία σπανίως μπορεί να εμφανιστεί
- Ζάλη ίλιγγος και τάση προς έμετο.
- Υπάρχει πιθανότητα να εμφανιστεί ελαφρύ βουητό και να ενοχλεί τον ασθενή . Τις επόμενες μέρες υποχωρεί και εξαφανίζεται σταδιακά.
- Ενόχληση σε κάποιους ήχους η οποία σταδιακά υποχωρεί.
Απώτερη επιπλοκή που πλέον και αυτή θεωρείται σπάνια είναι
- απόρριψη του μοσχεύματος.
- βαρηκοΐα αγωγιμότητας
- διάτρηση του τυμπανικού υμένα σε άλλο σημείο.
Παράγοντες που μπορεί να επηρεάσουν το μετεγχειρητικό αποτέλεσμα εκτός από την σωστή προεγχειρητική προσέγγιση και την επιλογή και τοποθέτηση σωστά του μοσχεύματος είναι συννοσηρότητες των ασθενών όπως
- διαβήτης
- κάπνισμα
- ανοσοκαταστολή.
Εξαιρετικά σπάνιος έως και απίθανος πλέον με τη χρήση του νευροδιεγέρτη, είναι ο τραυματισμός του προσωπικού νεύρου ο οποίος δημιουργεί παράλυση σε μυϊκές ομάδες του προσώπου.
Κόστος τυμπανοπλαστικής
Αυτή η ωτοχειρουργική επέμβαση καλύπτεται πλήρως από τον κρατικό ασφαλιστικό φορέα στο δημόσιο σύστημα υγείας ή μερικώς στις συνεργαζόμενες με τον ΕΟΠΥΥ κλινικές .
Οι ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες από την στιγμή που έχουν τον πλήρη διαγνωστικό φάκελο του ασθενή , το πρακτικό του χειρουργείου και όλα τα προβλεπόμενα δικαιολογητικά , αποζημιώνουν ανάλογα με τους όρους του συμβολαίου σαν μια βαριά χειρουργική επέμβαση.
Υπάρχουν εξειδικευμένες χειρουργικές κλινικές που παρέχουν οικονομικά και άκρως ανταγωνιστικά πακέτα για ανασφάλιστους ασθενείς.